“Kijken naar het belang van de patiënt en wat die zelf wil”
Nog geen vier weken geleden belandde de 91-jarige Ria Wishaupt op de Spoedeisende Hulp van Zuyderland in Heerlen. “Ik was gevallen, in de slaapkamer. In het ziekenhuis bleek dat ik mijn schouder had gebroken.” Ze vertelt het gezeten aan tafel, samen met haar man, de 89-jarige Louis Wishaupt. Het echtpaar oogt monter en met enige regelmaat breekt er een lach door op hun gezichten.
Dat was op de dag van de valpartij wel anders. “We waren samen op de slaapkamer. Ik wilde nog gauw even een deken instoppen en toen gleed ik uit. Ik kon niet opstaan en ben naar een stoel gekropen. Het lukte om daar op te gaan zitten en we dachten: het gaat wel over, maar dat deed het niet. Uiteindelijk hebben we toen onze dochter Ingrid gebeld.”
Ook die zit aan tafel van het appartement waar het echtpaar zelfstandig woont, met hulp en steun van mantelzorgers; vier dochters en kleinkinderen. “Toen ik aankwam, schrok ik van hoe mijn moeder erbij zat. Ze was heel bleek. Ik werk zelf in de zorg en zag dat het onverstandig was om zelf met haar te gaan rijden”, vertelt Ingrid Wishaupt. De opgetrommelde huisarts sloot zich daar na aankomst meteen bij aan. Zodoende vertrokken moeder en dochter uiteindelijk in een ambulance naar de SEH. Niet veel later volgde de diagnose gebroken schouder en kreeg Ria Wishaupt een speciale schouderband aangemeten.
Goed lopen
“Ik werd al snel na binnenkomst van mevrouw erbij gehaald”, vertelt transitieverpleegkundige (zie kader) Marion Spijkers-Collet. “Aangezien mevrouw goed zelfstandig kon lopen, schatte ik in dat zij wel weer naar huis kon gaan. Op zo’n moment ga ik dan in gesprek met mensen. Ik tast af wat ze zelf graag willen en welke hulp thuis eventueel nodig is. Zo werd snel duidelijk dat er twee keer per dag thuiszorg zou moeten komen om mevrouw te helpen met wassen en aan- en uitkleden. Hierbij woog ik mee dat haar man al op hoge leeftijd is. Verder was hulp bij de schouderband nodig; het is belangrijk dat iemand je goed uitlegt hoe je zo’n band moet dragen. En dat kan de thuiszorg ook.”
Ingrid Wishaupt herinnert zich nog een andere vraag die de transitieverpleegkundige aan haar stelde: “Tegen mij zei ze: denk je ook aan jezelf? Dat was een goede vraag, want ik heb de neiging om maar door te gaan.” Marion Spijkers-Collet knikt. “Het is belangrijk om eventuele hulp goed af te stemmen. Als mantelzorgers al veel doen, moet je zien te voorkomen dat zij overbelast raken.”
Ondersteuning
Inmiddels gaat het dus weer beter met Ria Wishaupt, al is thuiszorg wel nog nodig. Dat er een transitieverpleegkundige op de SEH was om die zorg meteen voor hen te regelen, vinden het echtpaar en hun dochter heel fijn. “Zelf was ik op dat moment ook nog helemaal niet bezig met de vraag wat er thuis nodig zou zijn aan hulp. Het is prettig dat iemand je daarin dan ondersteunt die de weg weet in zorgland”, zegt Ingrid Wishaupt.
Marion Spijkers-Collet: “Ik geef mensen ook altijd de contactgegevens mee van de thuiszorgorganisatie die ik geregeld heb. Mocht er iets zijn, dan kunnen mensen zelf bellen. En”, besluit ze, “overdag zijn wij, de transitieverpleegkundigen, ook bereikbaar voor vragen.”
Indien mogelijk mensen weer naar huis laten gaan
Onnodige ziekenhuisopnames van ouderen zo veel mogelijk voorkomen. Dat was bij de start in 2017 de belangrijkste taak die de transitieverpleegkundigen meekregen. Nu, zes jaar later, blijkt dat zij hier heel goed in slagen. Indien mogelijk mensen weer naar huis laten gaan, dat is de insteek. Eventueel met behulp van de thuiszorg en mantelzorg.
Het team van vier transitieverpleegkundigen is ondergebracht in een ruimte vlak bij de afdeling Spoedeisende Hulp van Zuyderland in Heerlen. Zij werken nauw samen met de SEH en de Acute Opname Afdeling. De achtergrond van de transitieverpleegkundigen verschilt: Marion Spijkers-Collet bijvoorbeeld is wijkverpleegkundige in dienst van Meander. Maar er zijn ook transitieverpleegkundigen van andere organisaties actief. Feitelijk maakt die achtergrond niet uit. Het team werkt white label zoals dat heet en kan zorg en ondersteuning van diverse organisaties regelen.
Werkwijze
Van maandag tot en met vrijdag zijn er doorgaans twee transitieverpleegkundigen aan het werk in de kantooruren. Buiten deze uren dragen zij de zorg over aan het Highcare Team van Meander. De transitieverpleegkundigen werken proactief: ze gaan naar de SEH en Acute Opname Afdeling en houden de patiëntenstroom in de gaten. Op basis hiervan schatten ze in of er ouderen bij zijn die mogelijk onnodig worden opgenomen. Andersom worden ze ook zeer regelmatig benaderd door artsen en verpleegkundigen van de SEH en Acute Opname Afdeling.
De SEH weet vanzelfsprekend heel goed wanneer sprake is van een medische noodzaak om iemand op te nemen; maar in het organiseren van nazorg wordt de SEH volledig ontlast door de transitieverpleegkundigen. Bovendien nemen die wijkverpleegkundige expertise mee en kunnen zij inschatten wat er thuis kan en wat daarvoor nodig is.
In gesprek
“We gaan verder altijd in gesprek met de klant zelf”, vertelt Marion Spijkers-Collet. Over wat die zelf wil en of het mogelijk is dat iemand weer naar huis kan, al dan niet met ondersteuning van de thuiszorg en mantelzorgers. Eigen regie, eigen kracht is ons uitgangspunt: zorg zetten we zo efficiënt mogelijk in. En we maken gebruik van het bestaande netwerk van de patiënt. Verder hebben we kennis van zorgmogelijkheden en werken we samen met zorgaanbieders in de regio, dus we weten wat er mogelijk is.” Het is erg leuk werk, vindt Marion. “Ik vind het ook heerlijk om white label te werken en niet aan één organisatie gebonden te zijn. Ik kan puur kijken naar wat in het belang van de patiënt is en wat die zelf wil.”
